恩曲替尼（Entrectinib）用法用量与剂量调整完整指南

　　恩曲替尼（Entrectinib）是一种具有中枢神经系统活性的酪氨酸激酶抑制剂，其用法用量与患者年龄及体表面积密切相关。成人推荐基础剂量为每日一次口服600毫克，12岁及以上儿童患者则需根据体表面积进行个体化剂量调整，所有患者的具体用药方案均应在专业医生指导下制定。

　　成人标准剂量

　　转移性ROS1阳性非小细胞肺癌

　　恩曲替尼获批用于治疗肿瘤呈ROS1阳性的转移性非小细胞肺癌成年患者。推荐剂量为口服600毫克，每日一次，持续治疗直至疾病进展或出现不可耐受的毒性反应。

　　NTRK基因融合实体瘤

　　适用于满足以下所有条件的成年实体瘤患者：存在神经营养性酪氨酸受体激酶（NTRK）基因融合且无已知获得性耐药突变；肿瘤为转移性或手术切除可能导致严重并发症；且在先前治疗后出现进展或没有满意的替代治疗方案。推荐剂量同样为口服600毫克，每日一次，持续治疗直至疾病进展或出现不可耐受的毒性反应。

　　12岁及以上儿童标准剂量

　　恩曲替尼获批用于12岁及以上、满足上述NTRK基因融合实体瘤全部条件的儿童患者。其推荐剂量需根据体表面积（BSA）进行精确调整：体表面积大于1.5平方米的患者，每日一次口服600毫克；体表面积在1.11至1.5平方米之间的患者，每日一次口服500毫克；体表面积在0.91至1.1平方米之间的患者，每日一次口服400毫克。治疗应持续进行直至疾病进展或出现不可耐受的毒性反应。

　　基本用药注意事项

　　恩曲替尼可与食物同服或空腹服用，服用时应整粒吞服胶囊，严禁打开、压碎、咀嚼或溶解胶囊内容物。

　　若发生漏服一剂药物，若距离下次预定用药时间大于12小时，应尽快补服漏服剂量；若距离下次用药时间不足12小时，则无需补服，按原定时间服用下一剂即可，不可加倍剂量弥补漏服。

　　如果患者在服药后立即发生呕吐，应指导其立即重复服用该剂量药物。

　　特殊人群用药调整

　　轻度或中度肾功能不全（肌酐清除率30至<90毫升/分钟）患者无需调整恩曲替尼剂量。

　　肝功能不全患者需根据肝损伤程度进行剂量调整。3级肝损伤患者应暂停给药，直至肝功能恢复至≤1级或基线水平。若不良反应在4周内消退，可在相同剂量下恢复给药；若4周内未消退，则永久停药。对于在4周内消退的复发性3级事件，应在减量后恢复给药。4级肝损伤患者同样需暂停给药，直至恢复至≤1级或基线水平，若4周内消退可在减量后恢复给药，未消退则永久停药，复发性4级事件需永久停药。若患者出现谷丙转氨酶（ALT）或谷草转氨酶（AST）升高超过3倍正常值上限，且同时总胆红素升高超过1.5倍正常值上限（排除胆汁淤积或溶血情况），应立即永久停药。

　　在患有NTRK基因融合实体瘤的12岁以下儿童患者，以及患有ROS1阳性非小细胞肺癌的18岁以下患者中，恩曲替尼的安全性和有效性尚未确立。目前尚无透析患者使用恩曲替尼的相关临床数据。

　　不良反应剂量调整方案

　　恩曲替尼的剂量调整采用阶梯式减量原则。首次剂量减量时，成人及体表面积>1.50平方米的12岁及以上儿科患者调整为每日一次400毫克；体表面积为1.11至1.50平方米的儿科患者调整为每日一次400毫克；体表面积为0.91至1.1平方米的儿科患者调整为每日一次300毫克。第二次剂量减量时，所有患者均调整为每日一次200毫克。若患者无法耐受第二次减量后的剂量，则应永久停药。

　　针对不同类型的不良反应，需采取相应的剂量调整策略。充血性心力衰竭患者，2级或3级应暂停给药直至恢复至≤1级，恢复给药时需减量；4级则永久停药。中枢神经系统效应方面，无法耐受的2级应暂停给药直至恢复至≤1级或基线水平，恢复时可维持原剂量或减量；3级暂停给药后若4周内消退可原剂量恢复，复发性3级需减量，4周内未消退则永久停药；4级暂停给药后若4周内消退可原剂量或减量恢复，复发性4级需永久停药。2级或更高级别的视力障碍应暂停给药直至症状改善或稳定，恢复时可根据情况维持原剂量或减量。3级或4级贫血或中性粒细胞减少应暂停给药直至恢复至1级或基线水平，4周内消退可原剂量或减量恢复，复发性4级需永久停药，4周内未消退则永久停药。

　　与CYP450 3A抑制剂联用的剂量调整

　　应尽量避免恩曲替尼与中度或强效CYP450 3A抑制剂联用。若无法避免联用，成人及体表面积>1.5平方米的12岁及以上儿科患者需调整剂量：与中度CYP450 3A抑制剂联用时，每日一次口服200毫克；与强效CYP450 3A抑制剂联用时，每日一次口服100毫克。停用中度或强效CYP450 3A抑制剂3至5个消除半衰期后，可恢复至使用抑制剂之前的剂量。