普托馬尼（Pretomanid）機制與BPaL聯合治療：耐藥肺結核適用邊界及安全監測

　　一、藥物定位

　　普托馬尼（pretomanid）屬硝基咪唑併噁嗪類抗分枝桿菌藥，是前藥。

　　需在結核分枝桿菌體內被生物還原激活後才發揮作用。

　　不適用於：

　　藥物敏感結核；

　　潛伏感染；

　　單藥治療；

　　非標籤肺外結核。

　　二、激活機制

　　結核菌特有F420系統：

　　Fgd1還原F420；

　　Ddn硝基還原酶辨認普托馬尼；

　　C-3咪唑環還原；

　　產生活性氮物種（一氧化氮）。

　　人類肝酶無法完成脫硝基激活，故選擇性高；

　　但ddn、fgd1、fbiA-D突變會導致不激活、耐藥。

　　三、雙重殺菌

　　有氧

　　抑酮分枝菌酸→細胞壁破損→殺複製期菌。

　　低氧／靜止

　　釋放NO→呼吸鏈中毒→清除持留菌。

　　四、適用人群

　　成人肺結核：

　　MDR/RR-TB；

　　pre-XDR/XDR；

　　標準治療無效或不耐受；

　　聯合貝達喹啉＋利奈唑胺（±莫西沙星）。

　　不適用：兒童、重度肝腎損、敏感結核、潛伏結核。

　　五、用法

　　口服隨餐；

　　每日一次；

　　短程方案約26週；

　　DOT直接督導；

　　漏服不補雙倍。

　　六、監測

　　肝毒

　　ALT/AST/膽紅素：基線、第1月每週、第2月每2週、之後每月。

　　停藥信號：ALT/AST＞8倍、或＞5倍持續2週、或合併膽紅素升高。

　　骨髓抑制（利奈唑胺）

　　血球：基線、2週、每月；

　　貧血／中性粒低／血小板＜50×10⁹/L→調利奈唑胺。

　　QT延長

　　貝達喹啉疊加風險；

　　治療前後心電圖，長QT、低鉀鎂慎用。

　　神經／視神經

　　手腳麻、視物模糊→利奈唑胺毒性評估。

　　七、耐藥誤區

　　進展不等於劑量不足；

　　Ddn/F420失活後加量無效，且增加肝毒、QT風險。

　　必須聯合、全程、不漏服。