卡博替尼合用阿司匹林腸溶片：出血風險疊加、心血管二級預防不停藥與就醫紅線

　　一、兩藥合用核心風險

　　卡博替尼為多標靶酪胺酸激酶抑制劑，說明書明確提示可發生嚴重甚至致命出血，3級出血事件高於安慰劑，近期有咯血或出血史者不推薦使用。機轉上除腫瘤血管信號影響外，也可伴隨胃腸黏膜損傷、血小板減少、血壓升高等出血背景。

　　阿司匹林腸溶片透過乙醯化血小板環氧化酶-1，減少血栓素A2生成，對血小板聚集產生不可逆抑制，作用持續血小板生命週期約7—10天。腸溶包衣只減少胃部直接刺激，不消除全身抗血小板出血傾向。

　　兩藥合用重點不是「胃刺激加倍」，而是：

　　卡博替尼提高黏膜／血管出血基礎；

　　阿司匹林削弱血小板止血能力；

　　小出血可能變持續出血，隱性胃腸、泌尿系、顱內出血更難自行停止。

　　合併氯吡格雷、warfarin、DOAC、ibuprofen等非類固醇消炎藥會再疊加風險。

　　二、哪些患者要格外謹慎

　　下列情況合用前由腫瘤科與處方醫師重評，不可自行疊用：

　　活動性或近期胃腸出血、黑便、嘔血史；

　　消化潰瘍、胃食道靜脈曲張、重度胃炎、近期胃腸鏡止血；

　　咯血、肺轉移灶近大血管、氣管／食道瘻風險；

　　顱內出血史、未控制高血壓；

　　血小板低、凝血異常、肝腎明顯異常；

　　同時用抗凝藥、雙抗、NSAID、類固醇；

　　高齡、營養差、體重低、TKI腹瀉脫水明顯者。

　　卡博替尼說明書對近期出血或咯血史屬不推薦；若原已在吃阿司匹林，不是簡單「停腫瘤藥」或「停阿司匹林」，而看腫瘤迫切性、出血史時間、目前血小板與胃腸狀態。

　　三、阿司匹林是心血管長期用藥怎麼辦

　　若阿司匹林用於冠心病、缺血性腦中風二級預防、支架術後、人工心臟瓣膜等，不應因開始卡博替尼自行停用。擅自停抗血小板藥可能誘發支架內血栓、心梗、腦梗，風險常高於局部出血。

　　處理原則：

　　主動告知腫瘤科：阿司匹林劑量、起始原因、是否雙抗、支架時間；

　　腫瘤科＋心內／神經科共同判斷：續用單方阿司匹林、改替代抗血小板、或短期調整；

　　不自行加量、不臨時換氯吡格雷、不為「防血栓」新加阿司匹林；

　　卡博替尼因出血需暫停時由醫師決定，非病人自停；

　　兩藥錯開時間服用不能消除阿司匹林對血小板持續抑制，無實質意義。

　　部分場景：

　　穩定冠心病單服低劑量阿司匹林、出血史低：可續用密監；

　　近期支架雙抗期：通常保留阿司匹林，氯吡格雷去留由心內定；

　　活動潰瘍／黑便史：先消化科評估PPI、幽門桿菌、潰瘍癒合；

　　肺癌咯血活動期：卡博替尼本身可能不適用，阿司匹林也重估。

　　四、監測與服藥注意

　　卡博替尼按說明書空腹：餐前至少1小時或餐後至少2小時，避葡萄柚／葡萄柚汁；

　　阿司匹林腸溶片整片吞服，不嚼；是否餐中服依原處方；

　　定期：血球分類、血小板、大便顏色／便潛血（長期用阿司匹林者）、血壓、肝腎功能；合warfarin查INR；

　　記錄：鼻血次數、牙齦出血、皮下瘀斑、尿色、頭痛、頭暈；

　　避酒、避自行加ibuprofen／diclofenac／celecoxib；

　　計畫手術、拔牙、胃腸鏡、切片前提前告知外科與處方醫師。

　　圍手術停藥非病人自定：阿司匹林需依血小板更新與血栓風險評估，支架術後3個月內、雙抗期、高血栓風險者更不能自停；由外科、心內、腫瘤科共定。

　　五、出現下列症狀立即就醫

　　任一情況不等複診：

　　嘔血，或咖啡渣樣嘔吐物；

　　黑便、柏油樣便、暗紅血便；

　　血尿、陰道異常出血、傷口滲血不止；

　　鼻出血按壓10分鐘仍不止；

　　突發劇烈頭痛、嘔吐、視物模糊、單側肢體無力（警覺顱內出血）；

　　明顯頭暈、心悸、蒼白、暈厥；

　　咳血或痰中持續帶血；

　　腹痛合併冷汗、心跳過快。

　　輕度牙齦滲血、小瘀斑可觀察並告知醫師；但合併卡博替尼時門檻應更低，尤其同用抗凝／雙抗／NSAID者。