恩曲替尼（Entrectinib）用法用量與劑量調整完整指南

　　恩曲替尼（Entrectinib）是一種具有中樞神經系統活性的酪胺酸激酶抑制劑，其用法用量與患者年齡及體表面積密切相關。成人推薦基礎劑量為每日一次口服600毫克，12歲及以上兒童患者則需根據體表面積進行個體化劑量調整，所有患者的具體用藥方案均應在專業醫生指導下制定。

　　成人標準劑量

　　轉移性ROS1陽性非小細胞肺癌

　　恩曲替尼核可用於治療腫瘤呈ROS1陽性的轉移性非小細胞肺癌成年患者。推薦劑量為口服600毫克，每日一次，持續治療直至疾病進展或出現不可耐受的毒性反應。

　　NTRK基因融合實體瘤

　　適用於滿足以下所有條件的成年實體瘤患者：存在神經營養性酪胺酸受體激酶（NTRK）基因融合且無已知獲得性耐藥突變；腫瘤為轉移性或手術切除可能導致嚴重併發症；且在先前治療後出現進展或沒有滿意的替代治療方案。推薦劑量同樣為口服600毫克，每日一次，持續治療直至疾病進展或出現不可耐受的毒性反應。

　　12歲及以上兒童標準劑量

　　恩曲替尼核可用於12歲及以上、滿足上述NTRK基因融合實體瘤全部條件的兒童患者。其推薦劑量需根據體表面積（BSA）進行精確調整：體表面積大於1.5平方米的患者，每日一次口服600毫克；體表面積在1.11至1.5平方米之間的患者，每日一次口服500毫克；體表面積在0.91至1.1平方米之間的患者，每日一次口服400毫克。治療應持續進行直至疾病進展或出現不可耐受的毒性反應。

　　基本用藥注意事項

　　恩曲替尼可與食物同服或空腹服用，服用時應整粒吞服膠囊，嚴禁打開、壓碎、咀嚼或溶解膠囊內容物。

　　若發生漏服一劑藥物，若距離下次預定用藥時間大於12小時，應盡快補服漏服劑量；若距離下次用藥時間不足12小時，則無需補服，按原定時間服用下一劑即可，不可加倍劑量彌補漏服。

　　如果患者在服藥後立即發生嘔吐，應指導其立即重複服用該劑量藥物。

　　特殊族群用藥調整

　　輕度或中度腎功能不全（肌酸酐清除率30至<90毫升/分鐘）患者無需調整恩曲替尼劑量。

　　肝功能不全患者需根據肝損傷程度進行劑量調整。3級肝損傷患者應暫停給藥，直至肝功能恢復至≤1級或基線水平。若不良反應在4週內消退，可在相同劑量下恢復給藥；若4週內未消退，則永久停藥。對於在4週內消退的復發性3級事件，應在減量後恢復給藥。4級肝損傷患者同樣需暫停給藥，直至恢復至≤1級或基線水平，若4週內消退可在減量後恢復給藥，未消退則永久停藥，復發性4級事件需永久停藥。若患者出現丙胺酸轉胺酶（ALT）或天門冬胺酸轉胺酶（AST）升高超過3倍正常值上限，且同時總膽紅素升高超過1.5倍正常值上限（排除膽汁鬱積或溶血情況），應立即永久停藥。

　　在患有NTRK基因融合實體瘤的12歲以下兒童患者，以及患有ROS1陽性非小細胞肺癌的18歲以下患者中，恩曲替尼的安全性和有效性尚未確立。目前無透析患者使用恩曲替尼的相關臨床數據。

　　不良反應劑量調整方案

　　恩曲替尼的劑量調整採用階梯式減量原則。首次劑量減量時，成人及體表面積>1.50平方米的12歲及以上兒科患者調整為每日一次400毫克；體表面積為1.11至1.50平方米的兒科患者調整為每日一次400毫克；體表面積為0.91至1.1平方米的兒科患者調整為每日一次300毫克。第二次劑量減量時，所有患者均調整為每日一次200毫克。若患者無法耐受第二次減量後的劑量，則應永久停藥。

　　針對不同類型的不良反應，需採取相應的劑量調整策略。充血性心臟衰竭患者，2級或3級應暫停給藥直至恢復至≤1級，恢復給藥時需減量；4級則永久停藥。中樞神經系統效應方面，無法耐受的2級應暫停給藥直至恢復至≤1級或基線水平，恢復時可維持原劑量或減量；3級暫停給藥後若4週內消退可原劑量恢復，復發性3級需減量，4週內未消退則永久停藥；4級暫停給藥後若4週內消退可原劑量或減量恢復，復發性4級需永久停藥。2級或更高等級的視力障礙應暫停給藥直至症狀改善或穩定，恢復時可根據情況維持原劑量或減量。3級或4級貧血或中性球減少應暫停給藥直至恢復至1級或基線水平，4週內消退可原劑量或減量恢復，復發性4級需永久停藥，4週內未消退則永久停藥。

　　與CYP450 3A抑制劑併用的劑量調整

　　應盡量避免恩曲替尼與中度或強效CYP450 3A抑制劑併用。若無法避免併用，成人及體表面積>1.5平方米的12歲及以上兒科患者需調整劑量：與中度CYP450 3A抑制劑併用時，每日一次口服200毫克；與強效CYP450 3A抑制劑併用時，每日一次口服100毫克。停用中度或強效CYP450 3A抑制劑3至5個消除半衰期後，可恢復至使用抑制劑之前的劑量。